投标人报名表

项目名称：国家健康医疗大数据(东部)中心食堂经营管理项目

项目编号：青枫采公-2020008

投标人全称：

现委托         （被授权人的姓名）参与常州青枫招标有限公司此项目的投标报名工作。项目招投标过程中答疑补充等相关文件都须投标人在相关网站上下载，本单位会及时关注相关网站，以防遗漏，并承诺不以此为理由提出质疑。 （公章） 法定代表人（签字或盖章）：

拟投项目负责人姓名：

被授权人姓名：             联系电话：

第二代身份证号码：

接收文件指定电子邮箱：

注：本表以上内容填写均需打印，以下内容需由被授权人本人在代理机构报名时现场填写。

报名时间： 年 月 日 时 分

被授权人签字：

*注：投标人应完整填写表格，并对内容的真实性和有效性负全部责任。

保证金退款信息表 （单位公章）

项目编号	青枫采公-2020008
项目名称	国家健康医疗大数据(东部)中心食堂经营管理项目
投标保证金	人民币壹万零捌元整（¥10,008.00）
单位名称	（必填）
注册地址	（必填）
单位固定电话	（必填）区号+号码
开户银行	（必填）
银行账号	（必填）

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注：

1、直接按要求填写打印，不得变更表格样式，并且请在上方表格右上角加盖公章！否则报名资料不予接受！

2、本表于报名时必须随其他报名材料一并提交。开标结束后，各投标人无需再开具其他相关收据办理保证金退款手续。投标人同意本机构仅按此表信息退返本项目应退的投标保证金。

3、为避免因填写不清晰所产生的麻烦，且能及时快速退返保证金，请各投标人按要求填写完整并打印以上内容。如因填写不清晰或信息不完整，需投标人重新填写清晰无误后方可进行报名程序。

4、开户银行必须填列开户银行具体分支机构名称。本地或异地的银行机构请参照如下填写：工商银行常州广化支行；工商银行无锡滨湖支行；工商银行安徽合肥双岗支行等。

5、开户银行及银行账号可填列基本账户或一般账户信息。各投标人需根据自身实际情况填写，如有其他情况须提前书面告知本机构进行调整。

6、截止开标前1日，已交纳保证金的投标人无正当理由且未以书面形式向代理机构递交说明在投标文件递交截止时间未能准时参与开标活动的，不予以退还投标保证金.

7、投标人报名时则视同已完全知晓并认可上述要求。

注意事项

本页次页还有表格！！！

1、报名时无需提交《疫情期间参与政府采购活动开评标人员健康信息登记表》。表格不得更改格式，整页打印在A4纸上。

2、填写内容完整无误，并加盖公章

3、供应商在开标当天单独提供该表，不要装订进标书，该表所填写人员信息为投标书内所填写的当日授权参加开标的人员，必须一致对应！

3-1、例：标书内法定代表人为A，代理人为B，实际开标到现场为B，那么该表填写B信息

3-2、例：标书内法定代表人为A，代理人为B，实际开标到现场为A，那么该表填写A信息(无代理人的，则只能填写到场法定代表人的信息）

疫情期间参与政府采购活动开评标人员健康信息登记表

姓名		身份证号码
单位名称
单位地址
个人住址
单位电话				个人手机
人员身份	□采购人代表 投标人代表 □评标专家
参加： 开标 □ 评标
项目名称	国家健康医疗大数据(东部)中心食堂经营管理项目
个人健康情况
有无发热、乏力、干咳、气促情况 □有 □无
近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？ □否 □是 ，到达时间为：
近14天内是否离开过常州？ □否 □是
离开常州往			返常日期
途径（换乘）			途径日期
近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的人员接触情况？ □否 □是 ，接触时间为：
本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。 申报人（签名）： 单位（公章） 日期：

存在瞒报或审查不严的企业，一经发现将严肃处理，在诚信体系中予以记录，并报有关部门依法追究责任。