深圳市重点慢性病呈快速上升趋势，慢性病造成的疾病负担持续加重，防控形势严峻。2018年深圳市慢性病流行病学调查结果显示：成年人高血压患病率为20.74%，糖尿病患病率为7.23%，血脂异常患病率为39.72%，肥胖率为8.65%。据估算，我市成年人高血压患病人数达到200万，糖尿病患者人数达到70万 ，重点慢性病防控面临严重挑战。高血压、糖尿病管理均呈现知晓率低、治疗率低、控制率低、并发症高的 三低一高 现状。结直肠癌发病率位居我国男性发病率的第四位，占所有新发恶性肿瘤的10.46% ；女性发病率第三位，占所有新发恶性肿瘤的9.14%。深圳市《2001-2015年深圳市肿瘤登记报告》显示：我市结直肠癌发病率在不同的性别中均呈上升趋势，发病率由2001年的14.32/10万上升到2015年的22.93/10万。加强结直肠癌早期防治已成为各界共识，基于社区居民的结直肠癌早期筛查的地位和作用尤为关键。多地区大样本流行病学研究显示：2019年65岁及以上老年人的痴呆患病率为5.60%。痴呆严重影响老年患者的生活质量，也是老年人群发生精神残疾的首要原因（43.5%）。老年痴呆病程长、合并症多样且需要长期护理，给家庭和社会带来了沉重的负担。2015年中国老年痴呆所致社会经济负担总额达到1677.4亿美元，高于全球平均水平。因此迫切需要针对老年人群开展干预措施研究，提高早期筛查、诊断和管治水平，延缓疾病进程，提高患者的生活质量，减轻家庭及社会照料负担。2018-2019学年我市中小学生体检结果显示：营养不良率为9.74%；肥胖率为 8.42%；超重肥胖率超过20%，贫血率为3.23%，视力不良率为52.42%，与营养密切相关的健康问题已成为中小学生主要健康问题，学生的营养健康状况亟待改善。2008年以来，我市生殖道沙眼衣原体感染报告发病率呈快速上升趋势。2020年衣原体感染报告发病率为221.26/10万，其中20-39岁女性报告发病率高达595.50/10万；严重影响了人群健康和生殖保健水平，已成为我市重要的公共卫生和健康问题。

为贯彻落实《 健康中国2030 规划纲要》和《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号）、《广东省委、广东省人民政府关于建设卫生强省的决定》、《中共中央国务院关于支持深圳建设中国特色社会主义先行示范区的意见》、《健康深圳行动计划（2017-2020年）》、《深圳市人民政府关于打造健康中国 深圳样板 的实施意见》（深府〔2020〕25 号）、《深圳市防治慢性病中长期规划（2018-2025年）》（深卫计公卫〔2018〕4号）、《深圳经济特区健康条例》、《市卫生健康委关于印发推进重大疾病防治体系建设指导意见的通知》等战略任务，预防控制重大疾病，加快推动从以治病为中心转变为人民健康为中心，提高全民健康水平，2020年全面实施健康中国行动 重点慢性病防治项目，主要内容包括高血压医防融合、社区糖尿病防治、社区居民结直肠癌筛查、阿尔茨海默病（AD）防治、校园营养健康管理、淋病和生殖道沙眼衣原体感染综合防治等工作，进一步深化专项行动内容，采取有效干预措施，着力解决影响市民健康的突出问题，提高患者的生活质量，改善居民的健康状况，助力社会主义先行示范区和健康中国 深圳样板 建设。

项目技术要求

2019年7月，《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发【2019】13号）正式发布，要求全面实施全方位干预健康影响因素、维护全生命周期健康、防控重大疾病共15个专项行动。为打造健康中国的深圳样板，建设慢性病防治先行示范区，我市亟需深入开展 心脑血管疾病防治、糖尿病防治、癌症防治、老年健康促进、中小学健康促进和传染病防治6个专项行动。

1.高血压医防融合

1.1 服务对象：

全市18岁及以上原发性高血压患者。

1.2 工作内容：

以高血压为突破口，加强人才和设备建设，健全激励约束机制，建立基本公卫与基本医疗合二为一的管理模式。通过强化健康宣教、质量控制、人员培训、血压筛查和患者服务，提高居民血压知晓，扩大高血压筛查，提升深圳市高血压管理服务数量和质量，推进 三高 （高血压、高血糖、高血脂）共管，降低脑卒中、冠心病等并发症发病风险，实现高血压医防融合的全面实施。

1.3 具体措施：

1.3.1人员培训：①基层医防融合服务规范化全员培训：所有防控机构、医院/社管中心和社康机构。覆盖全市参与基本公卫高血压管理的所有医护人员，使其掌握工作内容、系统操作、规范化要求、考核指标和方法。②全科医生团队专业能力培训：培训内容涵盖高血压预防、诊断、药物、生活方式治疗、并发症的防控等。培训全科医生至少3500名，每名医生2021年至少完成7小时学习和考试，每名医生均取得合格证。

1.3.2质量控制：与国家和省级防控部门沟通协调，结合深圳实际，制定基层高血压医防融合项目质控指导手册，采取线上和线下质控相结合。①线上质控, 实现管理患者数据的线上质控，主要包括真实性、处方合格、规范判断等，至少100万人次。②现场质控：所有社康机构全覆盖。邀请专家督导项目实施管理流程的规范性，指导医生规范开展高血压患者管理。每年每家社康至少现场质控一次，至少600次。

1.3.3健康宣教：制作发放高血压管理宣传资料60万份（折页55万份、手册5万份）。追踪和循证高血压防控相关知识进展，制作时长3-5分钟的宣传视频2个。利用新媒体，制作专家科普短视频10期（1分钟以内）。

1.3.4高血压筛查：全面推进首诊测血压制度，提高居民血压知晓，扩大高血压早发现早诊断早治疗、早管理。诊前血压测量服务达到200万人次。

1.3.5患者示范服务：建立和完善信息平台，为高血压患者提供以下示范服务：①医防共管：扩大高血压患者管理覆盖面，实施医防共管。服务患者由2020年1.9万例提高至5万例；② 三高 共管：为高血压患者提供血糖血脂检测服务每年1次，做好血压、血糖、血脂的规范化管理，服务高血压患者1万例。③患者自我血压管理：设计和建设智能远程血压监测管理平台，利用远程智能家庭血压计，专家远程互动指导，家人亲友监督鼓励，促进患者自我血压监测和管理。④心脑血管事件风险评估与干预：为高血压患者提供心脑血管疾病风险评估和干预指导，针对高危人群提供颈动脉超声/心动超声1次。服务高血压患者2000例。

1.4. 工作效果：

通过社区健康服务信息系统统计，2021年末全市高血压患者管理人数达到55万。

2. 社区糖尿病防治

2.1. 服务对象：

全市所有社康机构服务的糖尿病患者及试点社区居民。

2.2. 工作内容：

2.2.1加强糖尿病防控核心知识宣传，促进居民关注血糖及健康生活方式形成；

2.2.2完善糖尿病患者信息监测及管理机制，规范糖尿病患者管理；

2.2.3建立社工参与糖尿病防控工作试点，规范糖尿病防控社工队伍建设，开展血糖筛查计划，推进高危人群风险评估，促进患者参与自我管理，提升糖尿病患者规范管理率；

2.2.4开展糖尿病防控适宜技术研究及推广应用，提升社区糖尿病防控能力。

2.3. 具体措施：

2.3.1通过多种形式加大糖尿病等重大慢病核心知识宣传，制作糖尿病科普视频 8集（每集3-5分钟），视频内容包括饮食、运动、监测、药物、并发症及我市惠民政策信息等；

2.3.2 加强全市糖尿病信息管理模块建设，完善开展惠民政策及健康短信息发送，全年发送短信息 50万条；

2.3.3开展覆盖 300家社康机构的糖尿病档案质量线上电话核查，评估糖尿病患者档案的有效性、真实性和规范性，完成糖尿病核查质量分析评估报告；

2.3.4开展 150家基层医疗机构（含社康机构）糖尿病管理现状调查，完成全市糖尿病管理现状报告；

2.3.5建立覆盖十个区的社工参与糖尿病防治工作试点，每个区1-2个；开发社工参与糖尿病患者管理的工具包、课程包和评估包；开展社工队伍糖尿病知识规范化培训 1期，开展覆盖饮食、运动、监测、药物、并发症和心理等内容的糖尿病患者自我管理小组培训活动 100期，完成社工糖尿病知识掌握情况和糖尿病患者自我管理知识掌握情况评估，举办社工糖尿病防治知识竞赛或案例分享活动1期；

2.3.6 制定适宜我市的血糖筛查计划，开发糖尿病风险评估模块，完成高危人群糖尿病风险评估和血糖筛查 6000人；

2.3.7建立糖尿病患者并发症筛查机制，完成 1000例2型糖尿病患者糖化血红蛋白及糖尿病视网膜病变检测结果分析。

2.3.8掌握糖尿病患者药物筛选的分子检测技术，完成 500例糖尿病患者药物基因多态性监测。

2.4. 工作效果：

2.4.1通过社区健康服务信息系统统计，2021年末全市糖尿病患者管理人数达到23.8万；

2.4.2参加糖尿病知识规范化培训的社工糖尿病防控知识掌握合格率 85%；

2.4.3参加自我管理小组活动患者糖尿病相关知识掌握合格率 60%。

3. 社区居民结直肠癌筛查

3.1 服务对象：

在全市10个区（含功能区）50000名年龄45-74岁常住居民（在本地居住3年以上）进行结直肠筛查。

3.2 工作内容：

3.2.1加强健康教育提升居民防癌意识，提高居民癌症防治核心知识知晓率；

3.2.2开展社区居民结直肠癌筛查，提高居民结直肠癌早诊率，远期降低结直肠癌发病率和死亡率，降低结直肠癌疾病负担。

3.3 具体措施：

3.3.1邀请高级职称专业技术人员开展10场线下培训，培训对象为区级慢性病防治机构项目工作人员和各区社康健康服务中心负责该项目的医务人员，每场培训70-150人，累计培训人数1000名，培训内容包括项目介绍、任务要求、问卷填写、便潜血检测试剂盒的使用，信息系统的操作等；

3.3.2进一步完善社区居民结直肠癌风险评估信息平台，优化社区居民风险评估模型；

3.3.3通过癌症高危人群风险评估模型和便潜血检测结果，对符合要求的社区居民开展结直肠癌风险评估，全年共完成5万社区居民的风险评估，对评估出来的高危人群转介到临床医疗机构开展筛查；

3.3.4开展结直肠癌防治知识宣传，制作结直肠癌宣传折页、海报共计30万份，制作科普视频一套，提高居民结直肠癌防治知识知晓率，加强自我防控和主动参与筛查意识；

3.3.5对参与筛查的社区居民进行定期随访，全年共计随访2万人次，了解居民相关疾病发生发展情况，为结直肠预防提供更多的科学依据；

3.3.6总结经验，形成深圳结直肠癌筛查模式进行推广。

3.4 工作效果：

癌症防治核心知识知晓率分别不低于70%，大肠癌癌症早诊率达到60%。

4.阿尔茨海默病（AD）防治

4.1 服务对象：

在全市范围内，对65岁及以上老年人开展AD早筛，并建立深圳市AD防控模式。

4.2工作内容：

对深圳市10个区65岁及以上接受健康管理的老年人开展AD的早期筛查和健康教育，提高基层医疗机构对AD的早期筛查能力，普及AD防治相关知识；对遴选的试点社康老年人提供社康-医院协同管理服务，规范AD的筛查和诊疗流程，提高早期诊断和规范治疗水平，将干预和治疗AD的 关口前移 ，延缓疾病进程，提高患者的生活质量，减轻家庭及社会照料负担，为护航深圳老年居民健康、实现健康中国 深圳样板 做出贡献。

4.3具体措施：

4.3.1 AD监测：规范各医疗机构对AD进行报病，实现对AD的监测。（1）报病机构：全市各级各类医疗机构；（2）报病内容：包含个人基本信息、诊断名称及ICD编码、诊断依据、报病机构等信息。（3）报病方式：从医院信息系统后台直接抓取AD患者的相关信息。

4.3.2全人群健康教育：（1）开发微信小程序，构建AD健康管理模块：包含健康科普， AD8量表测试、自主健康管理方案生成、知识问答、社区交流等；（2）开展AD防治知识宣传：制作一批质量高、形式新颖贴合居民生活的健康科普视频、公众号推文及折页、海报：长视频1个（3-5分钟）、短视频10个（每个1分钟以内）、海报1000份、折页20万份、推文20篇、指导手册20万份；加强居民自我防控和主动参与筛查意识。

4.3.3社区老人认知功能筛查：（1）筛查方式：对社区65岁及以上常住老年人开展AD8量表筛查；（2）筛查评估及指导：评估结果为 认知功能正常 者判断为 筛查阴性 ；结果为 可能存在认知障碍 者判断为 筛查阳性 。筛查阴性的老年人，鼓励其今后继续参与认知健康自测和预防，及早发现认知变化；筛查阳性的老年人，开展健康指导，并建议到医疗机构进一步检查。

4.3.4建立AD防控试点社康：（1）试点机构：确定试点社康机构10个，与老年病防治中心（老年痴呆）建立医防协同的深圳市AD防治模式；（2）AD诊断：对试点社康认知功能筛查结果为 筛查阳性 的老年人直接转诊至老年病防治中心（老年痴呆），或由老年病防治中心（老年痴呆）医生到社康对老人进行进一步检查以便开展临床诊断及治疗。社康机构与中心之间建立信息互通，追踪其检查进度及结果；（3）患者分类管理：由老年病防治中心（老年痴呆）根据患者疾病严重程度将其分为轻、中、重度，并制定相应的治疗方案，将轻度患者转回至社康机构进行后期治疗，社康为患者提供日常用药及康复指导，中、重度患者由老年病防治中心（老年痴呆）进行治疗与康复指导，患者病情好转至轻度时转回至社康机构；（4）患者随访：试点社康机构全科医生对患者开展定期随访服务。（4）健康教育：宣教活动，各试点社康每年为居民开展至少两次宣传教育活动，包括但不限于邀请专业技术人员进行线下讲座、举办益智游戏等形式，并为居民派发健康工具包。

4.3.5 AD知识图谱构建：依托社康AD筛查及诊断资料，整合医院信息管理系统、社区健康管理系统等不同特征的数据资料，构建AD知识图谱。内容包括：知识表示，知识抽取，知识融合及质量评估。知识图谱支持AD相关知识搜索问答及推理，可应用于AD健康科普和居民自主健康管理。

4.3.6 人员培训：组织高级职称专业技术人员制作标准课件，开展规范化培训。通过线上线下相结合的方式，邀请高级职称专业技术人员开展至少30次培训，至少培训1500人次。（1）培训内容：包括筛查流程、问答技巧、评估标准、健康指导等；（2）覆盖范围：覆盖全市所有基层医疗机构；（3）照料者培训：对试点社康AD患者的照料者（包括家属和社区相关照护人员）进行AD及认知健康相关知识及照料技巧培训。

4.4 工作效果：

4.4.1开发推广一套简易自测微信小程序；

4.4.2完成20万老年人AD筛查。

4.4.3建立至少10个AD防控试点社康。

4.4.4出台AD健康管理指导手册，用于家庭和个人开展AD的日常管理。

4.4.5出台深圳市AD监测报告。

4.4.6建立基于医防协同的深圳市AD防治模式。

4.4.7构建一个小型、基于社区横断面资料的AD知识图谱。

5.校园营养健康管理

5.1服务对象：

5.1.1全市180所学校约6万名小学二年级学生及其家庭；

5.1.2全市中小学校食堂和学生餐配送企业从业人员；

5.1.3全市中小学校健康家委、校医、体育老师及对口协作社康中心家庭医生团队；

5.1.4 69所试点学校肥胖学生及家庭，定点医疗机构肥胖干预项目人员。

5.2. 工作内容：

5.2.1深圳市儿童营养教育： 家-校-卫 联动学生营养教育及效果评估。

5.2.2深圳市学生营养餐质量提升：完善中小学生配餐信息平台，推动全市中小学校食堂和学生餐配送企业注册使用配餐信息平台，开展管理者和从业人员营养健康知识培训；健康家委参与学生餐管理工作培训。

5.2.3深圳市肥胖学生综合干预： 基于 家-校-卫 联动模式开展肥胖学生综合防控试点工作；制定深圳市学生肥胖分级诊疗地方标准，建立学生营养健康管理全流程服务体系。

5.2.4 完成全市中小学生营养健康和生长发育现况调查。

5.3. 具体措施：

5.3.1建立180所学校健康家委工作网络，完成健康家委、校医、班主任营养健康知识和项目执行工作培训， 家-校-卫 联动组织开展约6万名小学二年级学生和家长营养健康教育，制作发放学生营养教育工具包6万套（每套含学生和家长营养知识读本各1册，平衡膳食餐垫1张），完成学生和家长营养教育基线调查、效果评估和报告撰写，通过媒体发布相关结果。

5.3.2联合深圳市儿童青少年健康发展协会，通过区级预赛、市级决赛的市区联动形式，举办全市家庭健康技能竞赛和健康家委技能竞赛，并利用深圳广播电影电视集团 壹深圳 平台进行直播；举办学生营养健康线上健康知识和运动技能21天打卡比赛活动，动员全市中小学校，至少超过1万名学生参加。举办 健康同伴义工队 志愿服务领袖训练营2期，每期3天，全市共招募60名学员。

5.3.3联合深圳广电集团举办学生营养健康科普堂网络直播节目5期，每期约1.5小时，节目内容包含录制科普视频、邀请学生健康知名专家现场访谈、课后征集学生健康科普作品等。通过 壹深圳 平台进行直播，并通过健康家委工作网络组织中小学生及家长观看，预期点击量约300万人次。

5.3.4完善并推广深圳市中小学生配餐信息平台，学校食堂和配餐企业覆盖率达到50%；指导学校食堂、配餐企业进行从业人员线上培训和考核；完善学生营养健康食堂创建试行标准和学生餐配送企业营养试点单位创建试行标准，支持学校和配餐企业创建营养食堂和试点单位至少10家；配餐平台开发健康家委工作模块，举办健康家委参与学生餐管理培训班，现场培训人员至少100人，印制家委会参与学生餐管理工具包（家委会工作指引1册，学生餐质量监控记录手册1册）2000套。

5.3.5组织开展全市5000名中小学生营养健康现况调查，组织专业的调查队入校调查。调查内容包括学生及家长个人信息、家庭信息、健康相关知识问卷调查和体格检查，体检项目包括身高、体重、腰围、臀围、体成分、血压、心率、肝肾功能、血脂四项、空腹血糖、血胰岛素、血红蛋白、维生素D、骨密度及骨龄、青春期分期等，利用手机、可穿戴设备等，监测饮食、运动和睡眠情况。开发调查信息采集系统、采购相关设备和检测服务，完成调查数据清理、统计和分析，撰写调查报告，并通过媒体发布调查结果。

5.3.6在69所学校开展 家-校-卫 联动学生肥胖综合防控试点工作，建立体检筛查、建立健康档案、营养运动干预、肥胖并发症诊疗的学生营养健康管理全流程服务体系。举办学生肥胖营养运动干预培训班，培训健康家委、校医、体育老师和全科医生至少300人。完善10家社康中心学生营养健康试点基地建设，配备膳食宝塔、身高体重计、兼具营养、运动调查和干预功能的人体体成分仪、学生营养健康指导工具包。制作儿童营养教育、肥胖学生综合干预动画情景式科普视频10集，每集不少于1分钟，包含平衡膳食、合理选择零食、儿童肥胖危害与成因等内容。升级完善学生营养健康管理信息系统，建立全市中小学生营养健康监测系统，与全市学校卫生信息系统互联互通。

5.4 工作效果：

5.4. 1完成学生和家长营养教育效果评估。学生营养知识知晓率达到70%以上。

5.4. 2学校食堂和学生餐配送企业学生餐配餐信息平台使用率达到50%；使用平台的食堂和配餐企业从业人员培训率达到80%。

5.4. 3创建5个营养食堂和5个学生餐配餐企业试点单位；

5.4. 4完成全市学生营养健康现况调查。

5.4. 5 10家学生营养健康试点基地基本建立 家-校-卫 联动、医防融合的学生肥胖综合干预模式。

6. 淋病和生殖道沙眼衣原体感染综合防治

6.1 服务对象：

项目覆盖人群：1、重点人群包括婚前保健人群、孕前保健人群、终止妊娠人群、孕期保健人群；2高危人群包括性病门诊就诊人群、外展服务人群、其他人群（主要指社区妇女病普查普治中符合入选标准的妇女人群）。

6.2工作内容：

在全面开展梅毒等性病综合防治工作的基础上，进一步建立健全针对淋病和生殖道沙眼衣原体感染综合防控的工作机制，落实淋病和生殖道沙眼衣原体感染综合防控技术措施，降低全市淋病和生殖道沙眼衣原体感染发病率，提高市民生殖健康水平。通过开展淋病和生殖道沙眼衣原体感染综合防治项目工作，探索出可供广泛推广的淋病和生殖道沙眼衣原体感染综合防治模式。

6.3具体措施：

6.3.1在重点人群和高危人群进行淋病和生殖道沙眼衣原体感染筛查：淋病筛查20万人次，生殖道沙眼衣原体筛查45万人次（其中高危人群免费筛查淋病和生殖道沙眼衣原体3.5万人次）。

6.3.2筛查阳性病人的转诊与转介：不具备诊疗条件的机构或科室筛查阳性病例（3500例）按要求进行转诊与转介，包括院内转诊和院外转介。

6.3.3规范治疗：对诊断为淋病和生殖道沙眼衣原体感染者（2.5万例），均按照中国CDC性病控制中心制定的《性传播疾病临床诊疗与防治指南》进行规范治疗。

6.3.4随访评估：对接受规范治疗且满足随访评估要求的2500例患者进行愈后随访评估。

6.3.5性伴管理：完成3500例性伴通知，建议和鼓励性伴接受必要的筛查、诊断与治疗。

6.3.6健康教育与行为干预：发放宣传折页10万张，医疗机构在提供诊疗服务的同时，提供有关健康咨询、安全套推广、性伴通知和遵照医嘱规范治疗等行为干预和指引服务；非医疗机构充分利用宣传栏、橱窗、展板或电子显示屏等形式开展淋病和生殖道沙眼衣原体感染等性病预防知识宣传，以提高公众认识。

6.4 工作效果：

6.4.1 生殖道沙眼衣原体感染病例纳入传染病报告系统；淋病和生殖道沙眼衣原体感染病例报告准确率达到95%。

6.4.2重点人群（婚前保健、孕前保健、终止妊娠人群）生殖道沙眼衣原体筛查率达到65%，具有生殖道感染症状或体征的孕期保健人群生殖道沙眼衣原体筛查率达到50%。

6.4.3淋病和生殖道沙眼衣原体感染者规范治疗率达到85%。

（一）服务期限：自合同签订之日起至2021年12月31日。该项目为长期服务项目，按履约情况，合同期限可以延长，但最长不超过3年。

（二）付款方式：按进度付款，合同签订后10个工作日内支付合同价的70%，往后按季度付款，每季度支付10%，通过验收合格后支付至100%。

（三）质量考核验收标准：所有本项目工作内容根据市卫生健康委对口的各业务处室具体实施要求进行验收。

（四）人员要求：

1.项目团队成员总数不少于30人；

2.项目团队成员具有医学高级职称的人数不少于10人，医学硕士及以上学历不少于15人；

（五）能力要求：

拥有相应数量的实验室设备并具备一定的实验室检测能力。