竞争性磋商

响应文件

格式范本

重要提示

1、响应供应商提供的证明材料，除需要响应供应商填报或有特殊说明外，均须按要求提供。

2、响应供应商在编制响应文件时，对于给定格式的文件内容，必须按照给定的标准格式进行填报；对于没有给定标准格式的文件内容，可以由响应供应商自行设计。响应供应商在装订响应文件时,应严格按照本表中“响应文件装订顺序”进行装订。

3、响应文件应用中文书写。响应文件中所附或所引用的材料不是中文时，应附中文译本，并加盖公章。

4、“资格性证明材料”所列内容即为采购项目的资格审查条件，有一项不符合要求，不能进入下一阶段评审。

5、“符合性证明材料”所列内容即为采购项目的符合性审查条件，有一项不符合要求，不能进入下一阶段评审。

6、“其他材料”

（1）综合评分法：响应供应商可就磋商文件要求以及评分细则中各项要求提供相应材料。

（2）最低评标价法：响应供应商可就磋商文件要求提供相应材料。

7、“落实政府采购政策证明材料”所列内容即为采购项目落实政府采购政策所需证明材料，如不按要求提供，则无法享受政府采购相应折扣或优惠。

响应文件外封面、封口格式

封面格式：

封口格式：

响应文件的封皮

响应文件

采购项目名称：

采购项目编号：

所投包组号：第 包（无包组号请删除）

响应供应商名称 ：

目录

TOC \o "1-3" \h \z \u HYPERLINK \l _Toc202 目录 5

自查表 7

一、 资格证明材料 8

1.1.具有独立承担民事责任的能力证明文件： 9

1.1.1营业执照或事业单位法人证书或执业许可证等证明文件或自然人的身份证明 9

1.1.2组织机构代码证（复印件，三证合一的不需提供） 10

1.1.3税务登记证（复印件，三证合一的不需提供） 11

1.1.4法定代表人（或非法人组织负责人）身份证明书 12

1.1.5法定代表人（或非法人组织负责人）授权委托书 13

1.2.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度的证明文件 14

1.3.具有履行合同所必需的设备和专业技术能力； 15

1.4.有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录； 16

1.4.1磋商截止日前六个月内任一个月的依法缴纳税收的缴款凭据复印件； 16

1.4.2磋商截止日前六个月内任一个月的依法缴纳社会保障资金的缴款凭据。 17

1.5.参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录； 18

1.6.法律、行政法规规定的其他条件。 19

1.7.关于联合体参与磋商的规定 20

二、 符合性证明材料 21

2.1.响应函 22

2.2.递交磋商保证金证明材料复印件 23

2.3.响应报价 24

2.3.1报价一览表（请根据项目属性选择格式） 24

2.3.2分项报价表（请根据项目属性选择格式） 25

2.4. “★”实质性要求及商务条款响应表 26

2.4.1“★”实质性要求响应表 26

2.4.2商务条款响应表 27

2.5.政府采购强制采购节能产品品目清单(如不适用请删除） 28

2.6.其他符合性证明材料： 28

三、其他材料 29

3.1.技术或服务方案 30

3.1.1.技术、服务要求响应表 30

3.1.2.技术、服务要求响应证明文件 31

3.1.3.其他技术、服务要求评审须提供的证明文件 32

3.2.商务响应方案 33

3.2.1.售后服务方案 33

3.2.2.同类业绩 34

3.2.3.拟任执行管理及技术人员情况 35

3.2.4.其他商务要求评审须提供的证明文件 36

3.3.成交服务费支付承诺书 37

四、落实政府采购政策证明材料 38

4.1.中小企业声明函（如不适用请删除） 42

4.2.监狱企业证明文件（如不适用请删除） 44

4.3.残疾人福利性单位声明函（如不适用请删除） 45

4.4.节能产品、环境标志产品声明函（如不适用请删除） 46

自查表

注：1.以上材料将作为响应供应商有效性审核的重要内容之一，响应供应商必须严格按照其内容及序列要求在响应文件中对应如实提供，对资格性和符合性证明文件的任何缺漏和不符合项将会直接导致无效响应！

2.此表内容必须与响应文件中所介绍的内容一致。

3.如磋商文件未设置“★”实质性响应条款，请填入“本项目未设置“★”实质性响应条款”。

4：供应商应根据《磋商文件》的各项内容填写此表，如自查表与证明材料不一致，磋商小组将有可能做出对供应商不利的评定。

资格证明材料

1.1.具有独立承担民事责任的能力证明文件：

1.1.1营业执照或事业单位法人证书或执业许可证等证明文件或自然人的身份证明

1.1.2组织机构代码证（复印件，三证合一的不需提供）

1.1.3税务登记证（复印件，三证合一的不需提供）

1.1.4法定代表人（或非法人组织负责人）身份证明书

姓名： ，性别： ，出生日期： ，现任职务： ，系 （响应供应商名称）的法定代表人（或非法人组织负责人）。

特此证明。

响应供应商名称：（加盖公章）

年 月 日

1.1.5法定代表人（或非法人组织负责人）授权委托书

委托人名称： （响应供应商名称）

法定代表人（或非法人组织负责人）姓名： 身份证号码：

住所地：

受托人名称： （委托授权代表姓名） 身份证号码：

住址： 电话：

现委托 （委托授权代表姓名） 在委托人就（采购项目编号、采购项目名称、包组号）投标中，以我单位名义处理一切与之有关的事务。

本授权书于 年 月 日签字或盖章生效,无转委托，特此声明。

委托人（单位公章）：

法定代表人（或非法人组织负责人）（签字或盖章）：

受托人（签字或盖章）：

1.2.具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度的证明文件

1.3.具有履行合同所必需的设备和专业技术能力；

具备履行合同所必需的设备和专业技术能力声明函

致(采购人或采购代理机构)：

我方承诺：我方具有履行合同所必需的设备和专业技术能力，我单位为本项目实施提供履行合同必需设备和专业技术人员。如有任何虚假和不实，我方自愿放弃参与本次政府采购活动的资格并承担一切相关责任。

特此承诺。

响应供应商： （加盖公章）

日期： 年 月 日

1.4.有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；

1.4.1磋商截止日前六个月内任一个月的依法缴纳税收的缴款凭据复印件；

1.4.2磋商截止日前六个月内任一个月的依法缴纳社会保障资金的缴款凭据。

1.5.参加政府采购活动前三年内，在经营活动中没有重大违法记录；

参加政府采购活动前3年内在经营活动中没有重大违法记录的书面声明

（采购人名称） ：

在本项目磋商截止日前，我单位参加本次政府采购活动前3年内在经营活动中没有因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚的重大违法记录；通过“信用中国”(网站：www.creditchina.gov.cn/)、“中国政府采购网”（网站www.ccgp.gov.cn）等渠道查询，我单位未被列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。

如发现我单位提供的声明函不实时，我单位将按照《政府采购法》有关提供虚假材料的规定，接受处罚。

特此声明。

响应供应商： （加盖公章）

日期： 年 月 日

注：自然人投标的无需盖章，需要签字。

1.6.法律、行政法规规定的其他条件。

1.7.关于联合体参与磋商的规定

联合体协议书

致(采购人或采购代理机构)：

经研究，我方决定自愿组成联合体共同参加(采购项目名称、采购项目编号、包组号)项目的竞争性磋商。现就联合体参与磋商事宜订立如下协议：

一、联合体成员：

1.

2.

3.

二、(某成员单位名称)为(联合体名称)牵头人。

三、联合体牵头人合法代表联合体各成员负责本项目响应文件编制活动，代表联合体提交和接收相关的资料、信息及指示，并处理与磋商或成交有关的一切事务；联合体成交后，联合体牵头人负责合同订立和合同实施阶段的主办、组织和协调工作。

四、联合体将严格按照磋商文件的各项要求，递交响应文件，参加磋商，履行成交义务和成交后的合同，并向采购人承担连带责任。

五、联合体各成员单位内部的职责分工如下： 。按照本条上述分工，联合体成员单位各自所承担的合同工作量比例如下： 。

六、本协议书自签署之日起生效，合同履行完毕后自动失效。

七、本协议书一式份，联合体成员和采购人各执一份。

牵头人名称(公章)：

法定代表人或其授权代表(签字或盖章)：

成员名称(公章)：

法定代表人或其授权代表(签字或盖章)：

日期： 年 月 日

1.8.其它资格证明文件

说明：按磋商文件要求提供其他资格证明文件。

符合性证明材料

2.1.响应函

（采购人或采购代理机构）：

根据贵方(采购项目名称)项目的磋商公告(采购项目编号),签字代表(姓名、职务)经正式授权并代表响应供应商（名称、地址）提交下述文件正本 份、副本 份，并以 （保函、支票或电汇）形式出具的金额为人民币 元的磋商保证金。

据此，签字代表宣布同意如下：

本项目响应总价详见报价一览表。

本响应有效期为自磋商截止日起 个日历日。

（3）已详细审查全部磋商文件，包括所有补充通知（如果有的话）。

（4）在规定的磋商时间后，遵守磋商文件中有关保证金的规定。

（5）我方不是为本项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商，我方不是采购代理机构的附属机构。

（6）在领取成交通知书的同时按磋商文件规定的形式，向贵方一次性支付采购代理服务费。

（7）按照贵方可能要求，提供与其磋商有关的一切数据或资料，完全理解贵方不一定接受最低价的响应。

（8）按照磋商文件的规定履行合同责任和义务。

（9）我方承诺响应文件中的证明材料真实、合法、有效。

其他事项： 。

与本投标有关的一切往来通讯请寄：

地 址： 传 真：

电 话： 电子邮件：

法定代表人（非法人组织负责人）或其授权委托人（签字或盖章）：

响应供应商名称（单位公章）:

2.2.递交磋商保证金证明材料复印件

致：采购代理机构：

（响应供应商名称) 参加贵方组织的 项目（采购编号： ）的竞争性磋商采购活动。按磋商文件的规定，已通过（转帐、银行汇款等）形式交纳人民币（大写） 　　 元的磋商保证金。

响应供应商名称：

响应供应商开户银行：

响应供应商银行帐号：

说明:1、上述要素供银行转账及银行汇款方式填写，其他形式可不填。其他方式以现场递交为依据。

2、上述要素的填写必须与银行转账或银行汇款凭证的要素一致，政府采购代理机构依据此凭证信息退还磋商保证金。

响应供应商(单位公章):

日期： 年 月 日

附：

注：1、响应供应商磋商响应时，应当按磋商文件要求交纳磋商保证金。磋商保证金可以采用转帐、银行汇款、银行保函等形式交纳。

2、成交供应商的磋商保证金，在与采购人签订采购合同后5个工作日内不计利息原额退还（成交供应商凭采购合同办理磋商保证金退还手续）。

2.3.响应报价

2.3.1报价一览表

采购项目名称：

采购项目编号：

包组号：

报价单位：人民币元

注：此表中，响应总价应和分项报价表的总价相一致

响应供应商(单位公章):

日期： 年 月 日

2.3.2分项报价表

采购项目名称：

采购项目编号：

包组号：

报价单位：人民币 元

格式自拟

注：1. 如果报价一览表内容与分项报价表内容不一致的，以报价一览表内容为准。

2. 如果按单价计算的结果与总价不一致,以单价为准修正总价。

3. 如果不提供分项报价表将视为没有实质性响应磋商文件。

响应供应商(单位公章):

日期： 年 月 日

2.4. “★”实质性要求及商务条款响应表

2.4.1“★”实质性要求响应表

1．“响应文件响应内容”一栏由响应供应商按照磋商文件要求填写并进行逐项响应。

2．“响应程度”一栏根据“响应文件响应内容”与磋商文件逐项对照的结果填写。响应必须用 “完全响应或不响应”进行标注。

3．如磋商文件未设置“★”实质性响应条款，请填入“本项目未设置“★”实质性响应条款”。

响应供应商(单位公章):

日期： 年 月 日

2.4.2商务条款响应表

采购项目名称：

采购项目编号：

包组号：

填表要求：

1．“响应文件响应内容”一栏由响应供应商按照磋商文件要求填写并进行逐项响应。

2．“响应程度”一栏根据“响应文件响应内容”与磋商文件逐项对照的结果填写。响应必须用 “完全响应或不响应”进行标注。

响应供应商(单位公章):

日期： 年 月 日

2.5.政府采购强制采购节能产品品目清单(如不适用请删除）

注：1.本项目采购品目如有政府采购强制采购节能产品需填此表(无则删除），

2.填写本表同时在表后出具国家确定的认证机构出具的、处于有效期之内的《节能产品认证证书》，品牌型号须一致，否则做无效响应处理。强制采购节能产品不享受价格扣除。

3. 本表只需填入本项目政府采购强制采购节能产品，本项目采购品目没有的强制采购节能产品的品目可以删除。

响应供应商(单位公章):

日期： 年 月 日

2.6.其他符合性证明材料：

说明：按磋商文件提供其他符合性证明材料。

三、其他材料

3.1.技术或服务方案

3.1.1.技术、服务要求响应表

采购项目名称：

采购项目编号：

包组号：

填表要求：

1．“技术、服务要求响应表”一栏由响应供应商按照磋商文件要求填写并进行逐项响应。

2．“偏离程度”一栏根据“响应文件响应内容”与磋商文件逐项对照的结果填写。偏离必须用 “正偏离、负偏离或无偏离”三个名称中的一种进行标注。

3．“偏离说明”一栏由响应供应商对偏离的情况做详细说明。

4.请按磋商文件要求在本表后附相关证明材料，响应参数与证明材料不一致，磋商小组将有可能做出对供应商不利的评定。

响应供应商(单位公章):

日期： 年 月 日

3.1.2.技术、服务要求响应证明文件

3.1.3.其他技术、服务要求评审须提供的证明文件

根据评分细则提供相应证明文件

3.2.商务响应方案

3.2.1.售后服务方案

3.2.1售后服务须包括但不限于以下内容，主要根据《采购需求》的要求（格式自定）

1.免费保修期；

2.应急维修时间安排；

3.维修地点、地址、联系电话及技术服务人员（包括厂商认证工程师等人员）；

4.维修服务收费标准；

5.制造商的技术支持；

6.其它服务承诺；

7.培训计划。

3.2.2.同类业绩

注：根据评分细则的要求提交相应资料。

投标人(单位公章):

日期： 年 月 日

3.2.3.拟任执行管理及技术人员情况

注：根据评分细则的要求提交相应资料。

投标人(单位公章):

日期： 年 月 日

3.2.4.其他商务要求评审须提供的证明文件

根据评分细则提供相应证明文件

3.3.成交服务费支付承诺书

致：采购代理机构

如果我方在贵单位组织的 （项目名称）（采购项目编号： ）磋商中获成交，我方保证在收取《成交通知书》前，按磋商文件规定向贵单位交纳成交服务费。

我方如违约，愿凭贵单位开出的违约通知，从我方提交的磋商保证金中支付，不足部分由采购人在支付我方的成交合同款中代为扣付。

特此承诺！

供应商法定名称（公章）；

供应商法定地址：

授权代表（签字或盖章）：

电 话：

传 真：

承诺日期： 年 月 日

注：投标人请注意区分磋商保证金及成交服务费收款帐号的区别，务必将保证金按磋商文件的要求存入指定的保证金专用账户，成交服务费存入缴费通知书中指定的服务费账户。切勿将款项转错账户，以免影响保证金退还的速度。

四、落实政府采购政策证明材料

（如供应商不按此部分格式提供证明材料的不享受政府采购相应优惠政策）

注意事项

供应商参加政府采购活动时，应认真阅读政府采购相关政策，实事求是填写。否则，根据《政府采购法》第七十七条第一款第一项的规定，中标候选供应商提供虚假材料谋取中标、成交的，属于违法行为，由政府采购监督管理机关对其进行行政处罚，中标、成交无效。

落实政府采购相关政策

中小企业：

※《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库〔2020〕46号）

※《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号

※《国家统计局关于印发《统计上大中小微型企业划分办法（2017）》的通知》国统字〔2017〕213号

监狱企业：

※《财政部 司法部关于政府采购支持监狱企业发展有关问题的通知》（财库〔2014〕68号）

残疾人福利性单位：

※《三部门联合发布关于促进残疾人就业政府采购政策的通知》（财库〔2017〕141号）

贫困地区农副产品：

※《财政部印发《政府采购贫困地区农副产品实施方案》的通知》（财库〔2019〕41号）

节能产品、环境标志产品：

※《财政部 发展改革委 生态环境部 市场监管总局 关于调整优化节能产品、环境标志产品政府采购执行机制的通知》（财库〔2019〕9号）

※《关于印发环境标志产品政府采购品目清单的通知》（财库〔2019〕18号）

※《关于印发节能产品政府采购品目清单的通知》（财库〔2019〕19号）

建档立卡贫困人员物业公司：

《关于运用政府采购政策支持脱贫攻坚的通知》（财库〔2019〕27号）

关于《中小企业声明函》重要提醒

1、供应商应当对其出具的《中小企业声明函》真实性负责，供应商出具的《中小企业声明函》内容不实的，属于提供虚假材料谋取中标。供应商希望获得《政府采购促进中小企业发展管理办法》规定政策支持的，应从制造商处获得充分、准确的信息。对相关制造商信息了解不充分，或者不能确定相关信息真实、准确的，不建议出具《中小企业声明函》。

2.采购文件中明确采购标的对应的中小企业划分标准所属行业，供应商根据采购文件中明确的行业所对应的划分标准，判断是否属于中小企业。而不是供应商自身所处行业是否属于中小企业！！！

现行中小企业划分标准行业标准：

（一）农、林、牧、渔业。营业收入20000万元以下的为中小微型企业。其中，

营业收入500万元及以上的为中型企业，

营业收入50万元及以上的为小型企业，

营业收入50万元以下的为微型企业。

（二）工业。从业人员1000人以下或营业收入40000万元以下的为中小微型企业。其中，

从业人员300人及以上，且营业收入2000万元及以上的为中型企业；

从业人员20人及以上，且营业收入300万元及以上的为小型企业；

从业人员20人以下或营业收入300万元以下的为微型企业。

（三）建筑业。营业收入80000万元以下或资产总额80000万元以下的为中小微型企业。其中，

营业收入6000万元及以上，且资产总额5000万元及以上的为中型企业；

营业收入300万元及以上，且资产总额300万元及以上的为小型企业；

营业收入300万元以下或资产总额300万元以下的为微型企业。

（四）批发业。从业人员200人以下或营业收入40000万元以下的为中小微型企业。其中，

从业人员20人及以上，且营业收入5000万元及以上的为中型企业；

从业人员5人及以上，且营业收入1000万元及以上的为小型企业；

从业人员5人以下或营业收入1000万元以下的为微型企业。

（五）零售业。从业人员300人以下或营业收入20000万元以下的为中小微型企业。其中，

从业人员50人及以上，且营业收入500万元及以上的为中型企业；

从业人员10人及以上，且营业收入100万元及以上的为小型企业；

从业人员10人以下或营业收入100万元以下的为微型企业。

（六）交通运输业。从业人员1000人以下或营业收入30000万元以下的为中小微型企业。其中，

从业人员300人及以上，且营业收入3000万元及以上的为中型企业；

从业人员20人及以上，且营业收入200万元及以上的为小型企业；

从业人员20人以下或营业收入200万元以下的为微型企业。

（七）仓储业。从业人员200人以下或营业收入30000万元以下的为中小微型企业。其中，

从业人员100人及以上，且营业收入1000万元及以上的为中型企业；

从业人员20人及以上，且营业收入100万元及以上的为小型企业；

从业人员20人以下或营业收入100万元以下的为微型企业。

（八）邮政业。从业人员1000人以下或营业收入30000万元以下的为中小微型企业。其中，

从业人员300人及以上，且营业收入2000万元及以上的为中型企业；

从业人员20人及以上，且营业收入100万元及以上的为小型企业；

从业人员20人以下或营业收入100万元以下的为微型企业。

（九）住宿业。从业人员300人以下或营业收入10000万元以下的为中小微型企业。其中，

从业人员100人及以上，且营业收入2000万元及以上的为中型企业；

从业人员10人及以上，且营业收入100万元及以上的为小型企业；

从业人员10人以下或营业收入100万元以下的为微型企业。

（十）餐饮业。从业人员300人以下或营业收入10000万元以下的为中小微型企业。其中，

从业人员100人及以上，且营业收入2000万元及以上的为中型企业；

从业人员10人及以上，且营业收入100万元及以上的为小型企业；

从业人员10人以下或营业收入100万元以下的为微型企业。

（十一）信息传输业。从业人员2000人以下或营业收入100000万元以下的为中小微型企业。其中，

从业人员100人及以上，且营业收入1000万元及以上的为中型企业；

从业人员10人及以上，且营业收入100万元及以上的为小型企业；

从业人员10人以下或营业收入100万元以下的为微型企业。

（十二）软件和信息技术服务业。从业人员300人以下或营业收入10000万元以下的为中小微型企业。其中，

从业人员100人及以上，且营业收入1000万元及以上的为中型企业；

从业人员10人及以上，且营业收入50万元及以上的为小型企业；

从业人员10人以下或营业收入50万元以下的为微型企业。

（十三）房地产开发经营。营业收入200000万元以下或资产总额10000万元以下的为中小微型企业。其中，

营业收入1000万元及以上，且资产总额5000万元及以上的为中型企业；

营业收入100万元及以上，且资产总额2000万元及以上的为小型企业；

营业收入100万元以下或资产总额2000万元以下的为微型企业。

（十四）物业管理。从业人员1000人以下或营业收入5000万元以下的为中小微型企业。其中，

从业人员300人及以上，且营业收入1000万元及以上的为中型企业；

从业人员100人及以上，且营业收入500万元及以上的为小型企业；

从业人员100人以下或营业收入500万元以下的为微型企业。

（十五）租赁和商务服务业。从业人员300人以下或资产总额120000万元以下的为中小微型企业。其中，

从业人员100人及以上，且资产总额8000万元及以上的为中型企业；

从业人员10人及以上，且资产总额100万元及以上的为小型企业；

从业人员10人以下或资产总额100万元以下的为微型企业。

（十六）其他未列明行业。从业人员300人以下的为中小微型企业。其中，

从业人员100人及以上的为中型企业；

从业人员10人及以上的为小型企业；

从业人员10人以下的为微型企业。

4.1.中小企业声明函（如不适用请删除）

中小企业声明函（货物）

本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库﹝2020﹞46 号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，提供的货物全部由符合政策要求的中小企业制造。相关企业（含联合体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业） 的具体情况如下：

（标的名称） ，属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员 人，营业收入为 万元，资产总额为 万元（注：），属于（中型企业、小型企业、微型企业）；

（标的名称） ，属于（采购文件中明确的所属行业）行业；制造商为（企业名称），从业人员 人，营业收入为 万元，资产总额为 万元（注：），属于（中型企业、小型企业、微型企业）；

……

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

企业名称（盖章）：

日期：

注1：从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报。

中小企业声明函（工程、服务）

本公司（联合体）郑重声明，根据《政府采购促进中小企业发展管理办法》（财库﹝2020﹞46 号）的规定，本公司（联合体）参加（单位名称）的（项目名称）采购活动，工程的施工单位全部为符合政策要求的中小企业（或者：服务全部由符合政策要求的中小企业承接）。相关企业（含联合 体中的中小企业、签订分包意向协议的中小企业）的具体情况如下：

1.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企业为（企业名称），从业人员 人，营业收入为 万元，资产总额为 万元（注：），属于（中型企业、小型企业、微型企业）；

2.（标的名称），属于（采购文件中明确的所属行业）；承建（承接）企业为（企业名称），从业人员 人，营业收入为 万元，资产总额为 万元（注：），属于（中型企业、小型企业、微型企业）；

……

以上企业，不属于大企业的分支机构，不存在控股股东为大企业的情形，也不存在与大企业的负责人为同一人的情形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

企业名称（盖章）：

日期：

注1：从业人员、营业收入、资产总额填报上一年度数据，无上一年度数据的新成立企业可不填报。

4.2.监狱企业证明文件（如不适用请删除）

监狱企业参加政府采购活动时，应当提供由省级以上监狱管理局、戒毒管理局（含新疆生产建设兵团）出具的属于监狱企业的证明文件。

4.3.残疾人福利性单位声明函（如不适用请删除）

本单位郑重声明，根据《财政部 民政部 中国残疾人联合会关于促进残疾人就业政府采购政策的通知》（财库〔2017〕141 号）的规定，本单位为符合条件的残疾人福利性单位，且本单位参加 单位的 项目采购活动，由本单位提供 （服务或货物），或者提供其他残疾人福利性单位制造的货物（不包括使用非残疾人福利性单位注册商标的货物）。

本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

注：1、供应商为非残疾人福利性单位的，无需填写此声明函。

2、仅为本项目提供服务，未提供服务所伴随产品的，此表格可不填写。

3、如为本项目提供本单位伴随产品的，请填写此表格。

4、如为本项目提供的伴随产品是其他单位生产的，无需填写此表格，但需生产单位按此格式出具此声明。

响应供应商(单位公章):

日期： 年 月 日

4.4.节能产品、环境标志产品声明函（如不适用请删除）

本单位郑重声明，根据财政部 国务院扶贫办《财政部 发展改革委 生态环境部 市场监管总局 关于调整优化节能产品、环境标志产品政府采购执行机制的通知》（财库〔2019〕9号）及《转发财政部 发展改革委 生态环境部 市场监管总局关于调整优化节能产品环境标志产品政府采购执行机制的通知》（粤财采购〔2019〕1号）的规定，本单位为符合条件的单位，且本单位参加 单位的 项目采购活动，由本单位提供节能产品、环境标志产品（注：强制性节能产品清单内的产品除外），或者提供其他制造厂商制造的节能产品、环境标志产品。

本单位对上述声明的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

注：1、本表填入非强制性节能产品清单内以外的节能产品或环境标志产品。供应商不提供节能产品、环境标志产品的，无需填写此声明函。

2、如为本项目提供节能产品、环境标志产品的，需在此表后提交国家确定的认证机构出具的、处于有效期之内的节能产品、环境标志产品认证证书，且品牌型号与本声明函相符。

响应供应商(单位公章):

日期： 年 月 日