附件：

参加政府采购活动现场人员

       健康情况申报卡

您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢!

姓 名                性别         年龄          

身份证号

联系电话                                         居住地址：

1. 过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“  ” 中划“√”。

 发热（≥37. 3°C）   咳嗽     嗓子痛（咽痛） 胸闷

 呼吸困难     恶心呕吐  腹泻   其他症状 无上述症状 

2.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？

是      否

3.过去14天内是否有过舒兰市、丰满区及中国境外的旅居史？    是     否

若选择“是”，返回时间：         月        日

4.过去14天内是否与湖北及境外来国人员有接触史？ 是   否

若选择“是”，最后接触时间：          月          日

我已认真阅读本申报卡所列事项，并承诺以上申报内容准确真实。如有瞒报将自愿承担相关责任！

签名：                                 （捺印）   单位：（盖章）

日期：                      

备注：